24日，央视“新闻直播间”用十六分钟报道了“药品回扣泛滥”的暗访：历时8个月调查6家大型医院，发现医药代表拿到的提成是爱游戏官网药品价格的10%，而医生收的回扣有的高达药品价格的30%-40%。
医院是药品销售的主阵地，也是药商销售“攻势”的重点。
早在2006年，从事药品行业工作36年的人大代表林明美在全国两会中披露，北京每年医疗中介的回扣就有2000多万。而由于收受“药品回扣”受到处罚的医务人员也不在少数：2006年，四川36名医院正副院长因吃回扣受贿落马；2013年11月，“河北保定第一医院大夫收回扣，谈笑数钱”的视频网上曝出；今年12月，威宁3名卫生院院长因吃药品回扣、收药商贿赂而落马。
药品回扣由来已久，相关部门也对不法行为作出了处罚。但为何医药回扣歪风一直盛行，逐利痼疾难以破除？
行业公开的秘密？
三年前，也是“新闻直播间”这个节目连番报道了“葛兰素史克（GSK）中国行贿”事件，掀起了医药行业持续时间最长的整顿。三年后的报道还是医药回扣猖獗， GSK事件后外资药企确实作出了大幅整改，但对国内药企的影响并不大。
国家卫计委卫生统计信息中心主任饶克勤曾透露，据调查，54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为，还有39%的人说曾接受医药公司的会议资助。该数据的准确性或许值得商榷，但医生吃回扣、拿提成在行业内已是公开的秘密。
药品回扣问题成行业顽疾，说明多年的治理并没有抓住要害，也说明医药回扣问题的复杂性：依附在药品营销链条上的寄生群体究竟有多少？在药费中“掘金”的手到底有多少只？它的背后是医疗体制盘根错节的各种利益。
医药回扣链条
一个药品从药厂到患者手中，涉及的部门（职业）有：药厂，医药经销商、医药代表、物价局、卫生局、药监局、招标办、医院人士。生产出来的药品一旦进入流通环节，它的标价就会飞涨。
据国内某药企医药代表费先生介绍：“药价飙升的链条一般为：成本价-提货价－厂价（从此环节价格皆经物价部门审核）－批发价－零售价。”在各种类型的药品中，抗生素类的药品利润最大，通常实际成本不到申报价的1／10。”费先生以自己曾经代理过的一种药为例做解释。这种药的供货价为2元／支，而医院拿到的批发价为21．80元／支，零售价为24．30元／支。
从区区2元暴涨至24．30元，表面上看，医药公司每销售一支药品就能拿到19．80元的利润，但医药公司要将其中50％的利润“献”给医院。而且在医院的这部分，其分配模式已基本成为惯例：院长、药剂科长“维护费”5％－10％；开单医生“处方费”20％－30％；药剂科工作人员“统方费”5％－10％。
“医生拿回扣只是医院整个药品销售回扣链中的一小部分。这一链条上最关键的环节算下来基本上有四个。他们分别是：药剂科、院领导、医生及财务人员，而整个流程关键的步骤有5个。”费先生这样“细化”了“回扣链”。
第一步：药剂科备案
首先，医药代表要备齐生产厂家的各种资质证书和检验材料去医院药剂科申请入药（药品进入医院）备案。
通常这个问题比较容易破解，数千元就可以“摆平”。随后，药剂科人士将会指点你去某领导（一般这位领导是主管药品进货的）那里“看”一下，否则医院的入药审查讨论会难以通过。
第二步：院领导审查
费先生在回忆自己攻克这个“关口”的经历时说，第一次见到院领导时，好话说尽，人家还是绷着一张脸，就那么一句“不行，医院这样的品种很多，不能再进了”，根本就不给你机会。第二次，碰了壁的费先生托了不少关系终于有幸邀请对方共进晚餐，关系逐渐融洽。
第三步：医生开处方
进入医院后必须“走临床”，这时直接决定药品临床反应和销售量的科室负责人和临床医生成为重中之重。与直接给病人开药的医生搞好关系很重要，这些医生是药品销量大小的决定者。对医生，医药代表只需和他们谈好“扣点”。
第四步：兑付回扣款
前三步走到后，要做的主要工作就是给医生兑付现金回扣，这里药剂科“功不可没”。因为，医生在药方上开了药以后，患者未必在医院买药。这样，就可能造成“跑方”。为真实计算出医生的开方量，就必须由药剂科工作人员统计出某段时间对某种药品的处方量。药品开始在医院使用之后，医药代表将定期和医生进行回扣结算。医生把自己的处方记录或者病人的床位号码和用药记录交给医药代表。然后医药代表到药剂科进行核对———之前药剂科自然已经被医药代表打通了关节。
第五步：财务上回款
财务直接掌控着回款率，其意义不言自明。因此，一个完整的销售链条上，这部分的“打点”必不可少。
以上五步，只是这个沉重的“回扣链”上最主要的一部分，而在实际的“操作”中还有许多环节需要疏通。
另外据费先生说，医药代表贿赂医生的花样繁多，回扣是显性的，有的隐性“回扣”利润则更大。医生评职称需要学分、论文时，由医药代表所在药企凭其关系为医生“搞定”；若某专家需要做一个课题研究，药企则会以合作的方式拨一定资金给专家。面对如此“名利双收”的好事，医生们想不动心也难。
医药回扣为何屡禁不止？
药品回扣是医疗医药复杂利益诉求的表现，造成这一现象的原因是多方面的。
药价虚高影响因素复杂
药价虚高现象治理困难，源于药价虚高的影响因素错综复杂.爱游戏APP下载
一方面，药品流通过程中的相关利益方已经形成一个相互制约的利益链条，这个利益链条上各利益主体共同推高了药品价格；
另一方面，政府价格管理部门的不作为行为及现行药品集中招标采购制度的缺陷，为药价提供了虚高空间。这两方面的作用，使得药价虚高成为顽疾。
图为央视财经报道内容：药品中标价通常是市场价的几倍
不实的成本核算是药价虚高的助推器
政府对有些药品实行政府指导价，其根本目的是想通过价格管制或指导把药品价格降下来，但其前提是政府必须能够获取药品的生产成本、管理成本和流通成本，以及合理分配利润的数据。
而现在政府在进行价格核定时，大多数以企业自主提供成本信息资料为依据，对于企业提供的资料准确性、药品出入库记录、财务凭证等反映价格信息的第一手资料基本没有实地考察。
当然，我国目前的药品价格构成比较复杂，包括成本价、出厂价、批发价、招标价和零售价，其中批发价又可能因有多级批发商而有多级价格。这些价格都是属地化管理，经常出现“一地一价”的情况，造成药品市场信息混乱。
但是，作为政府专职的物价管理部门及其工作人员，政府职能部门及其工作人员的主观不作为应该是主要原因。目前，对于药品政府指导价的制定，普遍存在的现象是，物价管理部门和药品集中招标采购部门要么靠“感觉”决策，要么“参考”决策，很少有真正收集药品生产或流通成本信息后制定价格的。
从表面上看，对于企业提供虚假成本信息，政府物价管理部门显得“无能为力”。究其原因除了目前的药品价格形成机制存在制度性缺陷外，受本位主义、地方保护主义等思想的影响，为了本地企业自身的利益，各地方物价部门也有可能存在“故意放水”行为。
药品流通利益同盟的存在是药价虚高的根源
对于一般商品来说，市场同种产品多、替代品多，市场竞争激烈，价格竞争的收益者就会是消费者。而药品是特殊商品，药品市场具有特殊性。对于药品价格来说，正常的市场调节机制是完全失灵的，通过竞争降价比较难，高价药反而具有竞争性，因为高价药能给不同利益者带来高额收益。
从这个意义上讲，药品市场是一个“伪市场”，市场运行规则被完全扭曲了。针对药价虚高的问题，国家发展与改革委员会先后采取了24次降价措施，每一次降价后，官方都宣称“取得一定成果”，但最终人们看到的却是低价药无人使用、无人生产的现象，降价的“综合成果”至今也未完全凸显出来。
实际上，当前药品生产企业的利润空间是有限的，药价虚高主要问题在流通环节。药品流通过程各环节上利益主体之间形成了一个获利同盟。现行的药品流通体制将药品各级代理商、经销商、医院、医师全部绑在了同一条利益链上，他们共同将最终消费者没有药品选择权作为获取暴利的途径。价格越高，药品流通过程中各方的获利越多。
当然，这里也存在政府物价管理部门和药品的招标采购部门的不作为和监管缺失问题。支持这样一个利益链存在的利益基础是：药商想方设法提高药品价格，因为只有高价药，医院才乐于购买、医师才乐于使用，药品价格越高，各方获利越多，而获利的前提是各方相互依存、缺一不可，形成一个利益链条和获利同盟。
现行药品集中招标采购制度是药价虚高的“保护伞”
国家建立药品集中招标采购制度的重要目的，就是希望通过政府集中招标采购药品遏制药价虚高，但在实际运行中这一制度对药价的约束作用有所“扭曲”，大多数药品的政府招标价格高于市场价格。
其原因主要在于，在招标过程中，没有完全贯彻“公平公正”和“以竞质竞价为核心”的招标原则，甚至可以说，实行招标采购使拿药品“回扣”的层级不是在减少而是在增加 。从一定意义上来说，不健全的现行药品集中招标采购制度已经成为药价虚高的“保护伞”。
2010年，湖南省湘雅二医院“芦笋片暴利药”事件曝光后，当事者声称：芦笋片213元的最高零售价格是由政府定的。医院所有药品价格均经过省物价部门审批，且是按规定招标采购的。招标价每瓶185.AYX手机版22元，加成15％，零售213元是符合规定的 。
尽管这种说法难以令公众信服，但从医院零售价的形成程序上看，医院确实是按政府规定操作和执行的。显然，政府的招标价和最高零售价成了医院制定药品零售价的依据。
事实上，就目前的政府指导价药品而言，政府限定的最高零售价格几乎无一例外地成为药品的统一销售价格，政府药品集中招标采购的价格基本都是逆向定出的— —招标价格加上15％的加成基本等于最高零售价格。政府指导价失去了指导作用，已经成为药价虚高的“帮凶”。药品销售企业充分利用了政府制定的所谓最高零售价和国家允许的“医院销售药品成本加成”政策。
政府制定药品最高零售价原本是为了加强对药品价格的监管，实际上却成了药品虚高价格的形成依据。据此，有理由认为，政府对药品加成管制不当，药品集中招标采购制度存在重大缺陷，促使了医疗服务和药品流通这两个市场发生了扭曲 。
医院和医生是药品价格的实际控制者
众所周知，通过政府集中招标采购，只是决定了何种药可以进入医院，并不能强制规定医院必须使用中标的药物。同一种药品可能会有几个经销商，最后谁能拿到医院订单，就看谁与医院的关系“铁”了，而医院销售药品又必须以医师为“中介”。无论是药品生产商还是药品经销商都知道，自身生产或经销的产品进入医院和“打通”医师的重要性。
在一般商品的竞争市场中，经销商无不希望低价购进高价售出。但是，作为药品最后一级经销者的医院却希望高价购进药品然后再高价售出。为了使自己经销的药品能够进入医院，药品经销商为了满足医院对高价药需求，便竞相追求高定价。
这种医疗服务的垄断性和医疗信息的不对称性，决定了医院对于中标药品拥有最终的选择权，医院和临床医师间接地掌握着药品的最终定价权。
以药养医体制弊病
“将医生作为一切医药问题的替罪羊没有意义。“中国医院协会副秘书长庄一强表示，目前中国绝大多数医院是公立医院，但各级政府给公立医院的投入不足，只占医院运营所需费用的10%左右，剩下的90%是靠医院给自己发工资，产生“以药养医、以检查养医”的现象。
在虚高的药价中，大多数药企并没有从药品差价中得利，这些虚高的部分是用作给医院的回扣的。药商出售药品，早已将回扣计算在药价里，药价越高，回扣越高。而这种回扣又不同于权力寻租的受贿，而是为了满足现行医疗体制下，以药补医、以药养医的收入来源，医生在开处方的时候，除了对症下药，也是在推销药品。
“院长必须带着医生去挣钱，不然就要饿死，”庄一强说道。
医药回扣成法律漏网鱼
对于医生收受药品回扣现象，法律制裁似乎显得力不从心。
为什么会出现这样的情形呢？因为这里涉及到“处方的合理性审查难”的问题。一般说来，医生在诊疗过程中开具不合理处方，从而提高患者的药费负担，法律无法用非专业者的眼光判定处方是否合理。
比如说，对于某一种病症，可供医生选择的有价格不同的3种药品，其中一种价格奇贵但疗效迅速，另两种价格低廉但疗效不如前者迅速，不过一定能治好病。如果医生通过选择高价药而获得回扣，要对其进行打击，医生就会说，他的选择本来就符合医疗技术规则。因此，法律在这个时候就显得尴尬，似乎不好追究其责任。
另外，医药回扣隐秘、低风险。回扣款被医药商家留给了医药代表，变为了销售费用，医药代表和医生单线联系，直接到诊疗室、医生家里进行推销，结成利益联盟，他人很难发现，也给司法办案带来了难题。
查处打击的难度大，致使法纪对医药回扣的约束作用相当软弱，也是近年医药回扣屡禁不止、愈演愈烈的一个重要因素。
值得借鉴的国外经验
日本：向“以药养医”开刀
日本也曾经被“以药养医”的问题困扰过，那时的日本，医药费用奇高，药品安全事故频发。
其实，“以药养医”现象只是表象问题，深层次症结在于医患药三者没有达成均衡、自由的经济关系，患者在三方的经济关系中必然处于弱势。因此，日本政府在1957年建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。
根据规定，凡日本公民，必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后再到医院看病，个人只需承担的诊疗费和医药费到今天已降低到30％。
这一举措，基本切断了患者作为个人与医药行业的经济关系。在国民健康保险的制度建立后，医院和药店只能向患者收取30％的费用，其余必须向政府和大型保险公司收取。这样一来，医患药三者的经济关系就转换成了医保药三方。这一转换，正是改变“以药养医”现状的基础。
然而单纯依靠诊疗，无法保障医生收入，政府便大幅提高医生的诊疗报酬。多次改革之后，1974年底医生的处方费提升为年初的8.3倍，那年也被称为“日本医药分业元年”。1990年，医生诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。
加拿大：医生赚不到药的钱
药店和医生完全是两套管理体系，他们由各省药剂师协会管理，并负责发放执照。简单地说，医生有权开药但无权卖药，更无权指定患者在哪个药房抓药。药剂师有权配药，但无权擅自做主改变处方。药厂只能把药卖给药房，无权直接卖给患者。因此，如果要做手脚，就需要买通所有药房、药剂师，这自然没什么可能。
事实上，由于加拿大药费分为“药价”和“服务费”两部分，前者基本固定而后者差异极大，患者除非急症，多半会货比三家，找服务费最低的药房买药，这也让“吃药价”变得几无可能。
不仅如此，加拿大卖药论片，如果处方说“每日三次每次三片，共服三天”，那么药剂师会不多不少，数出27片药。一次性开药过多，医生会受追查，而药剂师也绝不敢抛开处方自行做主给患者多卖药，否则一旦出事前途尽毁。
接二连三的医药回扣报道必然会引起巨大的舆论风暴，也可能会投射到每个医护人员身上，但这个行业内普遍存在的脓疮迟早都要捅破。
药价近半成回扣，不但是医德问题、腐败问题、涉嫌违法问题，更是对医疗领域改革顺利开展的掣肘。对有关方面而言，也该叫人痛下决心，拿虚高招标“开刀”，对药品招标采购机制多些约束，让其切实发挥降药价的作用，而不是削减医改效果。
转载自：财经网（参考资料来源：凤凰网、网易新闻、腾讯网、39医学教育网等 ）
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